Ausschlüsse, Bedingungen und Erstattung
Gesundheitsfragen, Risikozuschlag und Leistungsausschluss in der PKV
Wie die PKV Vorerkrankungen prüft: Gesundheitsfragen, Anzeigepflicht, Risikozuschlag, Leistungsausschluss, Risikovoranfrage und Folgen falscher Angaben.
Vor dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung prüft der Versicherer Ihren Gesundheitszustand. Sie beantworten schriftlich Gesundheitsfragen, und der Versicherer entscheidet: Annahme zu normalen Bedingungen, Annahme mit Risikozuschlag oder Leistungsausschluss, oder Ablehnung. Die Antworten sind rechtlich verbindlich. Wer Vorerkrankungen verschweigt, riskiert Rücktritt, Kündigung oder Vertragsanpassung und im Streitfall den Verlust des Versicherungsschutzes. Dieser Leitfaden erklärt die Mechanik und wie Sie sich vorbereiten.
Die vorvertragliche Anzeigepflicht
Nach § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) müssen Sie alle Gefahrumstände anzeigen, nach denen der Versicherer in Textform fragt. Die Pflicht beschränkt sich auf gestellte Fragen: Was nicht gefragt wird, müssen Sie nicht von sich aus mitteilen. Was gefragt wird, müssen Sie vollständig und richtig beantworten.
Typische Fragenkomplexe sind (die genauen Zeiträume stehen im Antrag):
- ambulante Behandlungen in den letzten Jahren, häufig drei Jahre
- stationäre Aufenthalte und Operationen, häufig fünf Jahre
- psychische Erkrankungen und Psychotherapie, häufig bis zu zehn Jahre
- Zahnbehandlungen, fehlende Zähne, geplanter Zahnersatz
- Medikamenteneinnahme, Hilfsmittel, Pflegebedürftigkeit
- Größe, Gewicht, Rauchverhalten
Die Zeiträume unterscheiden sich je Versicherer. Verlassen Sie sich nicht auf die Erinnerung. Fordern Sie bei Ihren Ärzten die Dokumentation an. Die Krankenkasse stellt auf Wunsch eine Übersicht der Leistungen bereit.
Mögliche Entscheidungen des Versicherers
| Entscheidung | Bedeutung | Auswirkung |
|---|---|---|
| Annahme ohne Besonderheiten | Standardbeitrag und volle Leistung | keine Einschränkung |
| Risikozuschlag | Beitrag steigt, meist prozentual | Leistung bleibt |
| Leistungsausschluss | bestimmte Erkrankung oder Körperregion nicht versichert | Beitrag bleibt, Leistung eingeschränkt |
| Kombination | Zuschlag und Ausschluss | beides |
| Ablehnung | keine Annahme | Basistarif oder anderer Anbieter prüfen |
Ein Risikozuschlag kann zeitlich befristet vereinbart werden oder später überprüft werden. Fragen Sie nach Bedingungen für eine Überprüfung. Ein Leistungsausschluss ist meist dauerhaft. Prüfen Sie, wie eng die Formulierung ist: Ein Ausschluss „aller Erkrankungen des Rückens" ist deutlich weitreichender als ein Ausschluss einer einzelnen Diagnose.
Beispiel zur Wirkung (illustrativ)
Angenommen, ein Standardbeitrag beträgt 450 € im Monat und ein Risikozuschlag von 30 Prozent wird vereinbart. Der Beitrag steigt auf 585 € (450 × 1,30), das sind 135 € mehr pro Monat und 1.620 € im Jahr. Über zehn Jahre sind das 16.200 € vor möglichen Beitragsanpassungen. Dem gegenüber steht der Wert des Versicherungsschutzes für die betreffende Erkrankung. Ein Leistungsausschluss würde den Beitrag nicht erhöhen, aber Behandlungskosten für die ausgeschlossene Erkrankung selbst auf Ihre Seite legen. Die Entscheidung zwischen beidem lässt sich nur im Einzelfall treffen.
Anonyme Risikovoranfrage
Bevor Sie einen Antrag stellen, können Sie über einen Berater oder Makler eine anonyme Risikovoranfrage an mehrere Versicherer stellen. Dabei übermitteln Sie Ihre Gesundheitsdaten ohne Namen, und die Versicherer teilen mit, ob und zu welchen Konditionen sie annehmen würden. Das vermeidet Eintragungen und Ablehnungen im eigenen Namen. Die Voranfrage ist unverbindlich, die Ergebnisse gelten nur, wenn der spätere Antrag mit denselben Angaben gestellt wird.
Folgen falscher oder unvollständiger Angaben
Verletzen Sie die Anzeigepflicht, kann der Versicherer je nach Verschulden zurücktreten, den Vertrag kündigen oder rückwirkend Änderungen verlangen. Nach § 21 VVG muss er sein Recht innerhalb eines Monats nach Kenntnis geltend machen, und es erlischt grundsätzlich fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren. Bei einem Rücktritt entfällt der Versicherungsschutz, und das kann dazu führen, dass Sie bereits erstattete Leistungen zurückzahlen müssen. Zudem wird der Weg zu einem neuen Vertrag schwer.
Spezialfälle
- Öffnungsaktion: Beihilfeberechtigte Beamte können innerhalb bestimmter Fristen nach Eintritt in den Dienst Versicherung ohne Ablehnung erhalten. Der Risikozuschlag ist gedeckelt, ein Leistungsausschluss ist nicht vorgesehen. Details siehe Beamte und Beihilfe.
- Basistarif: Aufnahme ohne Gesundheitsprüfung für den berechtigten Personenkreis. Siehe Basistarif und Notlagentarif.
- Kindernachversicherung: Neugeborene können innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt ohne Risikoprüfung aufgenommen werden, wenn ein Elternteil seit mindestens drei Monaten versichert ist. Mehr zu Familie und Kindern.
- Wartezeiten: Das VVG erlaubt Wartezeiten, die in der Vollversicherung selten sind, in Zusatzversicherungen aber vorkommen.
So bereiten Sie den Antrag vor
- Sammeln Sie Arztbriefe, Diagnosen und Krankenhausberichte.
- Notieren Sie Medikamente und deren Dauer.
- Machen Sie eine Risikovoranfrage über einen unabhängigen Berater.
- Beantworten Sie jede Frage ehrlich und vollständig.
- Heben Sie eine Kopie des ausgefüllten Antrags auf.
- Prüfen Sie nach der Annahme, welche Zuschläge und Ausschlüsse vereinbart wurden, und lassen Sie sie sich schriftlich bestätigen.
Häufige Fragen
Muss ich Erkrankungen angeben, nach denen nicht gefragt wird?
Grundsätzlich nur, wenn der Versicherer in Textform danach fragt. Bei Unsicherheit empfiehlt sich eine Rückfrage.
Kann ein Risikozuschlag später entfallen?
Das hängt von der Vereinbarung ab. Manche Versicherer prüfen nach einigen Jahren neu. Fragen Sie vorab danach.
Was ist, wenn ich mich nicht mehr erinnere?
Fordern Sie Unterlagen bei Ärzten an und nutzen Sie die Leistungsübersicht Ihrer Krankenkasse.
Quellen
- BaFin — Aufsicht über Versicherer und Verbraucherhinweise
- Verbraucherzentrale — Beratung zu Gesundheitsfragen und Antrag
- Gesetze im Internet — §§ 19 ff. VVG
