GOÄ und GOZ erklärt: Steigerungssatz, Schwellenwert und Eigenanteil

Ärzte rechnen Privatpatienten nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Zahnärzte nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Jede Leistung hat eine Gebührenziffer und einen Punktwert. Der Betrag ergibt sich aus Punktzahl, Punktwert und einem Steigerungsfaktor. Der Regelrahmen liegt beim 2,3-fachen Satz für persönliche ärztliche Leistungen. Wer darüber abrechnet, muss das begründen. Ihre PKV erstattet je nach Tarif bis zum Regelhöchstsatz oder bis zum Höchstsatz. Die Differenz zahlen Sie selbst, wenn der Tarif die höhere Abrechnung nicht trägt.

Wie eine Rechnung entsteht

Die Gebührenordnung legt für jede ärztliche Leistung eine Ziffer, eine Punktzahl und damit einen Einfachsatz fest. Der Arzt multipliziert diesen mit einem Faktor, dem Steigerungssatz. Er darf innerhalb eines Rahmens gewählt werden, abhängig von Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umständen der Behandlung.

Die Faktoren stammen aus der GOÄ, die in ihrem Kern seit den 1980er-Jahren gilt und seit langem Reformgegenstand ist. Prüfen Sie den aktuellen Stand auf der Seite der Bundesärztekammer. Für Zahnärzte gilt die GOZ mit einem Regelrahmen bis zum 2,3-fachen und einem Höchstsatz beim 3,5-fachen. Die genauen Zahlen sollten Sie bei Bedarf in den Gesetzestexten prüfen.

Schwellenwert und Begründung

Rechnet ein Arzt über dem Schwellenwert ab, muss er den Faktor schriftlich begründen. Die Begründung muss auf die einzelne Leistung bezogen und nachvollziehbar sein. Floskeln wie „erhöhter Aufwand" genügen nicht. Typische berechtigte Gründe sind besondere Schwierigkeit oder ungewöhnlicher Zeitaufwand. Zwischen dem Schwellenwert und dem Höchstsatz liegt der Bereich, in dem Streit mit dem Versicherer häufig entsteht.

Der Versicherer prüft die Begründung. Ist sie unzureichend, kürzt er den Betrag auf den Schwellenwert. Dann haben Sie die Wahl: Sie können den Arzt um eine bessere Begründung bitten oder den Differenzbetrag selbst tragen. Rechnet ein Arzt systematisch über dem Schwellenwert ab, lohnt sich das Gespräch. Prüfen Sie zusätzlich, ob Ihr Tarif überhaupt bis zum Höchstsatz erstattet.

Honorarvereinbarung

Arzt und Patient können vor der Behandlung schriftlich eine abweichende Gebühr vereinbaren. Dies ist in § 2 GOÄ beziehungsweise § 2 GOZ geregelt. Die Vereinbarung muss vor der Leistung in einem Schriftstück getroffen werden und nennt die Ziffer, den Steigerungssatz und den Betrag. Sie enthält zudem den Hinweis, dass eine Erstattung durch Versicherer möglicherweise nicht vollständig erfolgt. Typische Fälle sind Wunschleistungen oder Behandlungen durch gefragte Spezialisten. Sie sind nicht verpflichtet, eine Vereinbarung zu unterschreiben. Lassen Sie sich Zeit, rechnen Sie die Differenz durch und fragen Sie bei Ihrem Versicherer nach, wie viel er erstatten würde.

Rechenbeispiel (illustrativ)

Die Zahlen sind zur Veranschaulichung gewählt und entsprechen keiner realen Ziffer.

• Einfachsatz einer Leistung: 20 €
• Abrechnung mit 2,3-fachem Satz: 46 €
• Abrechnung mit 3,5-fachem Satz: 70 €

Erstattet der Tarif nur bis zum 2,3-fachen Satz, bleiben bei der Abrechnung mit 3,5 fach 24 € als Eigenanteil. Bei einer Behandlung mit vielen Ziffern kann sich diese Differenz auf mehrere hundert Euro summieren. Wer einen Tarif mit Erstattung bis zum Höchstsatz hat, zahlt dagegen auch in diesem Fall nichts dazu, soweit die Begründung ausreicht.

Was der Tarif festlegt

Die Gebührenordnung bestimmt, was der Arzt berechnen darf. Was der Versicherer erstattet, regelt der Tarif. Drei Varianten sind verbreitet:

1. Erstattung bis zum Regelhöchstsatz (Schwellenwert)
2. Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5-fach)
3. Erstattung im Rahmen der Gebührenordnung bei Vereinbarung über dem Höchstsatz nur in Spezialtarifen

Der Unterschied wirkt sich beim Beitrag aus. Wer einen Tarif mit Begrenzung wählt, zahlt weniger Beitrag, aber im Zweifel höhere Eigenanteile. Mehr zum Tarifvergleich im Leitfaden PKV-Tarife vergleichen.

Zahnärztliche Besonderheiten

Bei Zahnersatz, Implantaten und Kieferorthopädie kommen zur GOZ oft Material- und Laborkosten hinzu. Diese werden getrennt berechnet. Viele Tarife erstatten Zahnersatz nur anteilig, etwa zu 60, 80 oder 90 Prozent, und begrenzen in den ersten Versicherungsjahren die Summen. Vor größeren Maßnahmen sollten Sie einen Heil- und Kostenplan einreichen und die Erstattung vorab klären. Die gesetzliche Auskunftspflicht des Versicherers bei hohen Behandlungskosten wird im Leitfaden zur Kostenzusage beschrieben.

Rechnung prüfen: Checkliste

• Stimmen Behandlungsdatum und Leistungen?
• Sind alle Ziffern plausibel, wurden Leistungen doppelt abgerechnet?
• Ist ein Faktor über dem Schwellenwert begründet?
• Gibt es eine schriftliche Honorarvereinbarung, falls abweichende Gebühren gelten?
• Entspricht der Rechnungsbetrag dem Kostenvoranschlag?

Wann Sie Hilfe holen sollten

Bei auffälligen Rechnungen können Sie sich an die zuständige Ärztekammer oder Zahnärztekammer, an die Verbraucherzentrale oder an Ihren Versicherer wenden. Bei höheren Streitwerten empfiehlt sich eine rechtliche Beratung.

Häufige Fragen

Muss ich eine Honorarvereinbarung unterschreiben?

Nein. Sie können ablehnen oder vorher Rücksprache mit dem Versicherer halten.

Warum erstattet die PKV nicht den vollen Rechnungsbetrag?

Möglich sind Selbstbeteiligung, Begrenzung auf den Regelhöchstsatz, Ausschlüsse oder fehlende Begründung eines hohen Faktors.

Gilt die GOÄ auch für Heilpraktiker?

Heilpraktiker rechnen nach einem eigenen Gebührenverzeichnis ab. Die Erstattung ist tarifabhängig und oft begrenzt.

Quellen

• Bundesärztekammer — Informationen zur GOÄ
• PKV-Verband — Hinweise zu Abrechnung und Erstattung
• Gesetze im Internet — GOÄ und GOZ im Wortlaut