Medizinische Notwendigkeit und Kostenzusage in der PKV

Die private Krankenversicherung erstattet Heilbehandlungen, wenn sie medizinisch notwendig sind. Nach dem Versicherungsvertragsgesetz ist eine Behandlung dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Dieser Maßstab ist weiter als „die beste Behandlung" und enger als „alles, was der Patient wünscht". Bei teuren oder ungewöhnlichen Behandlungen lohnt es sich, vorab eine Kostenzusage einzuholen und das gesetzliche Auskunftsrecht zu nutzen.

Der Maßstab der medizinischen Notwendigkeit

Die Grundlage steht in § 192 Abs. 1 VVG: Der Versicherer ist verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Die Rechtsprechung hat daraus die oben genannte Formel entwickelt. Zwei Punkte sind wichtig:

Vertretbarkeit statt Gewissheit: Es genügt, dass die Behandlung nach dem damaligen Stand vertretbar als notwendig angesehen werden durfte. Auch wenn sich nachträglich zeigt, dass sie nicht half, kann sie notwendig gewesen sein.
Ex-ante-Perspektive: Maßgeblich ist der Zeitpunkt der Behandlung und die damalige Befundlage, nicht das Ergebnis.

Ausgeschlossen sind Behandlungen, die medizinisch nicht erforderlich sind oder bei denen eine kostengünstigere gleichwertige Alternative besteht. Der Versicherer darf Leistungen kürzen, wenn eine unangemessen hohe Vergütung vorliegt (das VVG sieht eine solche Kürzungsmöglichkeit vor, wenn die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den Leistungen stehen). Wunschleistungen, etwa rein kosmetische Eingriffe, sind in der Regel nicht versichert.

Wer entscheidet im Streit?

Zuerst entscheidet der Versicherer, oft auf Basis eines Gutachtens seines beratenden Arztes. Sie können widersprechen und Ihre Ärzte um Stellungnahmen bitten. Dann kann der Ombudsmann oder ein Gericht entscheiden, häufig mit Hilfe eines unabhängigen Sachverständigen. Mehr zum Vorgehen im Leitfaden Leistung abgelehnt. Sie haben außerdem das Recht, Einsicht in Gutachten zu verlangen, auf die der Versicherer sich stützt (§ 202 VVG).

Das Auskunftsrecht vor teuren Behandlungen

Bei geplanten Heilbehandlungen, deren Kosten voraussichtlich 2.000 € überschreiten, können Sie in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG). Der Versicherer muss innerhalb von vier Wochen antworten, bei Dringlichkeit innerhalb von zwei Wochen. Dabei muss er auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und weitere Unterlagen eingehen. Antwortet er nicht fristgerecht, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die beabsichtigte Heilbehandlung notwendig ist. Prüfen Sie den aktuellen Gesetzestext, wenn Sie sich auf diese Vorschrift berufen.

So gehen Sie vor:

Lassen Sie sich vom Arzt einen schriftlichen Behandlungsplan mit Diagnose, geplanter Behandlung, Begründung und Kostenvoranschlag erstellen.
Senden Sie die Unterlagen mit einem Anschreiben in Textform an den Versicherer und berufen Sie sich auf § 192 Abs. 8 VVG.
Notieren Sie das Datum des Zugangs und setzen Sie die gesetzliche Frist.
Prüfen Sie die Antwort: Wird die Notwendigkeit bejaht, in welcher Höhe wird erstattet, welche Teile sind ausgeschlossen?
Beginnen Sie mit der Behandlung erst nach Klärung, außer bei Notfällen.

Heil- und Kostenplan beim Zahnarzt

Bei Zahnersatz, Implantaten oder Kieferorthopädie erstellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan. Er enthält die geplante Versorgung, Material- und Laborkosten und das Honorar nach der GOZ. Reichen Sie ihn vor Behandlungsbeginn beim Versicherer ein. So erfahren Sie, welche Beträge erstattet werden und welche Eigenanteile bleiben. Die Zusage ist keine Garantie, wenn sich Behandlung oder Befund ändern. Prüfen Sie außerdem Summenbegrenzungen in den ersten Versicherungsjahren. Mehr zum Abrechnungsrahmen in GOÄ und GOZ erklärt.

Besondere Behandlungsarten

Bereich	Typisches Thema	Hinweis
Psychotherapie	Anzahl der Sitzungen, Genehmigung	Tarifbedingungen prüfen, oft Antrag mit Befundbericht
Neue Verfahren	Wissenschaftliche Anerkennung unklar	Tarife erstatten teils auch Methoden, die nicht allgemein anerkannt sind, wenn sie vertretbar erscheinen
Hilfsmittel	Preisgrenzen, Verzeichnisse	Verordnung und Kostenvoranschlag einreichen
Alternative Heilmethoden	Heilpraktiker, Homöopathie	oft eingeschränkt, tarifabhängig
Rehabilitation und Kur	Reha oft versichert, Kur häufig ausgeschlossen	Unterscheidung in den Bedingungen beachten
Off-Label-Medikamente	Zulassung für andere Diagnose	Versicherer prüft Notwendigkeit im Einzelfall

Gespräch mit dem Arzt vorbereiten

Ihr Arzt ist der wichtigste Verbündete. Bitten Sie ihn, in der Dokumentation nachvollziehbar festzuhalten, warum die Behandlung nötig ist: Befunde, bisherige Therapien, Alternativen und deren Nachteile. Lassen Sie sich Kopien geben. Für den Streitfall zählt, ob die Dokumentation zum Zeitpunkt der Behandlung bereits schlüssig war. Fragen Sie auch nach kostengünstigeren, gleichwertigen Alternativen. Der Versicherer wird sie prüfen, und Sie sparen Ärger, wenn Sie vorbereitet sind.

Typische Fehler

teure Behandlung beginnen, ohne vorher zu fragen
Antworten des Versicherers nicht schriftlich festhalten
die Rechnung ohne ärztliche Begründung einreichen
den Anspruch auf Auskunft nicht nutzen
Fristen für Widerspruch oder Verjährung übersehen

Häufige Fragen

Muss der Versicherer vorab zustimmen?

Eine generelle Genehmigungspflicht besteht nicht. Sie haben aber das Recht auf Auskunft bei Behandlungen über 2.000 €. Manche Tarife verlangen zusätzlich eine Vorabgenehmigung für bestimmte Leistungen, etwa Psychotherapie.

Gilt die Zusage für jede Behandlung?

Eine Zusage bezieht sich auf die genannte Behandlung und die geprüften Unterlagen. Ändert sich der Plan, sollten Sie erneut nachfragen.

Was, wenn der Versicherer eine Alternative empfiehlt?

Sie müssen sich nicht an die Empfehlung halten, tragen aber das Risiko, dass er nur die Kosten der notwendigen, wirtschaftlichen Variante erstattet. Besprechen Sie das mit Ihrem Arzt.

Quellen

Gesetze im Internet — VVG, insbesondere §§ 192 und 202
Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung — Schlichtung bei Streit
Bundesärztekammer — Hintergrund zur ärztlichen Behandlung