Wie Rechnungen erstattet werden, was Versicherer ausschließen und was bei einer Ablehnung zu tun ist.
Die PKV arbeitet nach dem Kostenerstattungsprinzip: Sie erhalten die Rechnung, zahlen zunächst selbst und reichen sie beim Versicherer ein. Ob und wie viel erstattet wird, richtet sich nach Ihrem Tarif, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den gesetzlichen Vorgaben des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Hier liegen die häufigsten Konflikte: Streit um die medizinische Notwendigkeit, um den Steigerungssatz einer Arzt- oder Zahnarztrechnung, um vertragliche Ausschlüsse oder um Angaben bei den Gesundheitsfragen.
Dieser Bereich erklärt den Ablauf von der Rechnung bis zur Auszahlung, die Gebührenordnungen GOÄ und GOZ, typische Leistungsausschlüsse und Risikozuschläge sowie die Frage, wie Sie die Bedingungen lesen, bevor Sie unterschreiben. Außerdem erfahren Sie, welche Schritte nach einer Ablehnung sinnvoll sind: Begründung anfordern, Unterlagen ergänzen, Widerspruch einlegen, den PKV-Ombudsmann einschalten und wann ein Anwalt oder eine Verbraucherberatung sinnvoll ist.
Die Beiträge beschreiben allgemeine Regeln. Ihr persönlicher Vertrag kann abweichen, deshalb gilt im Zweifel immer der Wortlaut Ihrer Tarifbedingungen. Bei hohen Streitwerten oder Fristen sollten Sie fachkundigen Rechtsrat einholen.
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