Arbeitgeberzuschuss zur PKV: Anspruch, Höhe und Berechnung

Wer als Angestellter privat krankenversichert ist, hat Anspruch auf einen Zuschuss des Arbeitgebers zu den Beiträgen. Der Zuschuss beträgt grundsätzlich die Hälfte des Beitrags, ist aber nach oben begrenzt: Er darf nicht höher sein als der Betrag, den der Arbeitgeber bei einer gesetzlichen Krankenversicherung zahlen würde. Gleiches gilt für die Pflegeversicherung. Damit Ihr Arbeitgeber zahlen darf, brauchen Sie eine Bescheinigung Ihres Versicherers. Der Leitfaden erklärt die Regeln und zeigt eine Beispielrechnung.

Rechtsgrundlage und Voraussetzungen

Der Anspruch ergibt sich aus § 257 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenversicherung und aus § 61 SGB XI für die Pflegeversicherung. Voraussetzungen sind im Kern:

1. Sie sind als Beschäftigter versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung, zum Beispiel wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze.
2. Sie sind bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert, das die Voraussetzungen des Gesetzes erfüllt. Dazu gehört, dass das Unternehmen die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betreibt und den Basistarif anbietet.
3. Der Versicherer stellt eine Bescheinigung aus, aus der hervorgeht, dass die Beiträge nur für Leistungen verwendet werden, die denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Zuschussfähig sind nur Beitragsteile für Leistungen, die mit den gesetzlichen Leistungen vergleichbar sind. Wahlleistungen oder Komfortbausteine bleiben ohne Zuschuss. Die Bescheinigung weist den zuschussfähigen Teil aus.

Wie die Höhe berechnet wird

Der Zuschuss ist das Minimum aus zwei Werten:

• der Hälfte Ihres tatsächlichen, zuschussfähigen Beitrags
• der Hälfte des Höchstbeitrags, den ein Arbeitgeber bei einem GKV-Pflichtmitglied tragen müsste. Er ergibt sich aus der Beitragsbemessungsgrenze, dem allgemeinen Beitragssatz und dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag.

Die Rechengrößen werden jährlich festgelegt. Die aktuelle Beitragsbemessungsgrenze und den durchschnittlichen Zusatzbeitrag finden Sie beim Bundesgesundheitsministerium und beim GKV-Spitzenverband.

Beispiel (illustrativ, die Zahlen sind angenommen):

Läge der Beitrag in diesem Beispiel bei 1.000 €, wäre die Hälfte 500 € und damit über der angenommenen Obergrenze. Der Zuschuss betrüge dann nur 420 €, der Eigenanteil 580 €. Das erklärt, warum sehr teure Tarife mit überdurchschnittlichen Leistungen für Angestellte deutlich mehr Eigenanteil bedeuten. Das Ergebnis können Sie mit dem Zuschuss-Rechner nachrechnen, wenn Sie nur den zuschussfähigen Teil eingeben und die Obergrenze selbst beachten.

Pflegeversicherung und Krankentagegeld

Für die private Pflegepflichtversicherung gilt eine eigene Obergrenze, die sich am Arbeitgeberanteil in der sozialen Pflegeversicherung orientiert. Auch hier ist der Zuschuss auf die Hälfte des Beitrags begrenzt. In Sachsen gelten wegen der abweichenden Aufteilung der Pflegebeiträge Besonderheiten. Fragen Sie Ihren Arbeitgeber oder Versicherer nach der aktuellen Handhabung.

Beim Krankentagegeld ist die Lage weniger eindeutig. Ob und in welchem Umfang Beitragsteile dafür zuschussfähig sind, richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben und danach, wie der Versicherer die Beitragsbestandteile in der Bescheinigung ausweist. Fragen Sie hierzu ausdrücklich bei Ihrem Versicherer und Ihrer Personalabteilung nach und verlassen Sie sich nicht auf pauschale Aussagen.

Ablauf: So kommt der Zuschuss auf Ihr Konto

1. Versicherer anfordern: Fordern Sie die Zuschussbescheinigung nach § 257 SGB V an. Sie wird meist jährlich ausgestellt.
2. Dem Arbeitgeber vorlegen: Reichen Sie die Bescheinigung bei der Personalabteilung ein.
3. Prüfung der Abrechnung: Der Zuschuss erscheint auf der Gehaltsabrechnung als steuerfreier Bestandteil, soweit die gesetzlichen Grenzen eingehalten werden.
4. Änderungen melden: Beitragsanpassungen und Tarifwechsel müssen Sie dem Arbeitgeber mitteilen.

Sonderfälle

• Teilzeit und geringes Einkommen: Auch Teilzeitbeschäftigte haben Anspruch, sofern sie privat versichert sind. Maßgeblich sind die Voraussetzungen der Versicherungsfreiheit.
• Mehrere Arbeitgeber: Der Zuschuss wird anteilig nach den jeweiligen Entgelten verteilt.
• Rente und Alter: Rentner erhalten einen Zuschuss von der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn sie dort pflichtversichert waren. Die Höhe hängt von der Rente ab.
• Selbstständige: Sie haben keinen Arbeitgeber und bekommen deshalb keinen Zuschuss.
• Beamte: Hier gilt die Beihilfe, nicht der Arbeitgeberzuschuss. Siehe Beamte und Beihilfe.

Was der Zuschuss für den Vergleich bedeutet

Der Zuschuss kann die Rechnung zwischen PKV und freiwilliger GKV stark verändern. In der GKV zahlt der Arbeitgeber ebenfalls die Hälfte des Beitrags. Der Unterschied liegt darin, dass der GKV-Beitrag einkommensabhängig gedeckelt ist, während der PKV-Beitrag unabhängig vom Einkommen und von der Zahl der Versicherten bleibt. Bei Familien mit Kindern kann das den Vorteil der GKV deutlich vergrößern. Mehr im Leitfaden PKV oder GKV im Kostenvergleich.

Häufige Fragen

Muss mein Arbeitgeber den Zuschuss freiwillig zahlen?

Nein. Es handelt sich um einen gesetzlichen Anspruch, sofern die Voraussetzungen erfüllt sind.

Ist der Zuschuss steuerfrei?

Er ist im Rahmen der gesetzlichen Grenzen steuerfrei. Maßgeblich sind die Regeln des Einkommensteuergesetzes. Fragen Sie im Zweifel Ihren Arbeitgeber oder einen Steuerberater.

Bekomme ich den Zuschuss auch für Familienmitglieder?

Der Anspruch besteht für den Beschäftigten. Für Angehörige hängt es davon ab, ob sie nach den gesetzlichen Regeln mitzuberücksichtigen sind. Das ist bei privaten Verträgen häufig eingeschränkt.

Quellen

• Bundesgesundheitsministerium — aktuelle Rechengrößen der Sozialversicherung
• GKV-Spitzenverband — durchschnittlicher Zusatzbeitrag
• Gesetze im Internet — § 257 SGB V und § 61 SGB XI